Le remboursement de la Sécurité Sociale

11 Nov 2018

Les « complémentaires santé » prennent en charge une partie des frais médicaux. Il est donc important pour les assurés français de déclarer un médecin traitant pour être remboursé.

En France, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % pour les consultations médicales. Pour une consultation chez un médecin généraliste, la base de remboursement est de 25 €. En contrepartie, vous êtes remboursé de 17,50 € auxquels il faut soustraire de ce montant la participation forfaitaire. Celle-ci est à votre charge depuis le 1erjanvier 2008. Elle ne peut pas dépasser les 4 € par jour pour un même professionnel. En revanche, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez remboursé à hauteur de 30 % soit 6,50 €.

Pourquoi cette perte d’une dizaine d’euros ?

Cet écart s’applique depuis la réforme du parcours des soins coordonnés, entrée en vigueur depuis 2005. Elle impose aux personnes âgées de plus de 16 ans de choisir leur médecin traitant pour pouvoir être remboursés à taux plein. Les patients qui n’auront pas choisi leur médecin traitant seront pénalisés financièrement. Pour effectuer la demande, cette démarche est simple. Il suffit de vous rendre chez un généraliste et de lui présenter votre carte vitale. Il se chargera de faire cette déclaration qui sera transmise à l’Assurance maladie.

Le remboursement de l’Assurance maladie

Concernant les médicaments, la Sécurité sociale rembourse 100 % des médicaments jugés irremplaçable, 65 % pour ceux à service médical important, 30 % pour les médicaments homéopathiques et 15 % pour les plus faibles. Les frais hospitaliers ne sont pas remboursés au patient s’ils sont supérieurs à 24 heures dans un hôpital public ou privé.

L’importance de la mutuelle santé

Le ticket modérateur s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’Assurance maladie. Il représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement et avant déduction des participations forfaitaires. Souscrire à une couverture santé permet de prendre en charge ce ticket modérateur, ainsi que tout ou une partie des frais médicaux non remboursés par la Sécurité sociale (dépassements d’honoraires, forfait hospitaliers…). Néanmoins, certaines mutuelles ne remboursent pas cette participation forfaitaire.

Que signifie remboursement mutuelle 100%, 200%

Un remboursement 100 % signifie que votre mutuelle rembourse jusqu’à 100 % du tarif conventionné. A partir de 200 %, le remboursement devient plus intéressant.

Exemple : si votre généraliste dépasse le tarif de convention (TC) de 23 €, et vous facture une consultation 40 €. Si votre mutuelle affiche un taux de 100 %, cela signifie 100 % du TC de 23 € soit un remboursement mutuelle de 23 €.

Il restera alors à votre charge 40 € – 23 €, soit 17 €.

Dans le cadre d’une mutuelle qui rembourse à 200 % du TC. Cela signifie que vous serez remboursé au maximum à hauteur de 46 € (200 % * 23). Votre consultation à 40 € est alors totalement prise en charge par la mutuelle (moins 1 € de participation forfaitaire).

Sources :

https://www.la-croix.com
https://www.service-public.fr
https://www.mutuelle-conseil.com
https://www.chronomut.com

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